ICAO Annex13-ongevallenonderzoek
Een internationaal onderzoek naar een luchtvaartongeval vindt plaats volgens een vastgesteld protocol. De bij de Verenigde Naties aangesloten landen hebben in 1944 in Chicago hierover een luchtvaartverdrag gesloten. Nederland is een van de landen die zich heeft gecommitteerd aan dit verdrag. In ICAO Annex 13 is het onderzoek van luchtvaartongevallen geregeld. In het merendeel van de verdragsstaten wordt dit protocol tevens in eigen wetgeving wordt vastgelegd.
Het doel van een luchtvaartonderzoek na een ongeval is het vinden van de hoofdoorzaak en alle daarmee verbandhoudende factoren. Vervolgens worden aanbevelingen gedaan die herhaling van een dergelijke ramp moeten voorkomen. Er moet na een ongeval zo snel mogelijk gehandeld worden om de veiligheid van het luchttransport te kunnen waarborgen. Een ICAO Annex 13-onderzoek is gericht op de vliegveiligheid en niet op het vinden van schuldigen. In principe dient de schuldvraag op een andere manier beantwoord te worden: indien er een vermoeden bestaat van strafbare feiten, dan wordt er een strafrechtelijk onderzoek gestart en zonodig strafrechtelijke vervolging. Tijdens het ongevallenonderzoek van de vliegramp in de Bijlmer zijn er strafrechtelijke onderzoeken geweest, maar zijn er geen strafbare feiten vastgesteld. Het onderzoek naar de strafbare feiten vindt plaats onafhankelijk van het ongevallenonderzoek. Zie ook het hoofdstuk over de schuldvraag op deze website.
Er wordt tijdens een onderzoek zeer pragmatisch gekeken naar wat hoofd- en bijzaken zijn, en wat prioriteit heeft om de luchtvaartveiligheid het beste te dienen. Het eindrapport wordt met alle betrokken partijen doorgesproken en die moeten uiteindelijk met het resultaat instemmen. Over het algemeen is men onbekend met het feit, dat een ICAO Annex 13-onderzoek niet alle vragen die uit een ramp voortvloeien moet en kan oplossen. Een mooi voorbeeld hiervan zijn vragen omtrent de zgn. 'mannen in witte pakken'. Het onderzoek hiernaar viel buiten het technische ongevallenonderzoek, evenals bijvoorbeeld onderzoek naar de lading van het vliegtuig.
De onafhankelijke instantie die een onderzoek uitvoert dient verplicht een aantal in ICAO Annex 13 vastgelegde aspecten te onderzoeken. Maar diezelfde instantie kan bijvoorbeeld ook besluiten om bepaalde aspecten – buiten de verplichte lijst van onderwerpen – niet te onderzoeken als de onderzoekscommissie bepaalt dat het onderzoek geen directe relatie met het ongeval heeft of als dat niet zal leiden tot een aanbeveling die veiligheidsverhogend werkt. Men licht de complete onderhoudshistorie van een vliegtuig door, maar als er - bijvoorbeeld - ooit een deukje in een vrachtdeur gereden is, dat perfect conform de voorschriften gerepareerd is en dat geen enkele relatie met de afvallende motoren heeft, dan mag men na bestudering de conclusie trekken dat dat niet verder tot in detail uitgezocht hoeft te worden. Zou er wel een verband zijn, dan onderzoekt men dat uitputtend.
In principe wordt naar alles wat ook maar enigszins van belang kan zijn gekeken, hoe onbelangrijk dat op het eerste gezicht ook moge lijken.
Soms ontbreekt er tijdens een onderzoek informatie die of bewijs dat niet meer te achterhalen is, zoals bijvoorbeeld een zwarte doos, waardoor men op een 'dood spoor' terecht komt. Dat hoeft het onderzoek niet te remmen omdat men zich immers concentreert op wat er wel is en wat wel bewezen kan worden. Bij een soortgelijk ongeval, dat van een China Airlines B747 in december 1999 die motor 3 en 4 verloor, werd nu juist de DFDR niet gevonden, en de CVR wel. Dat was veel rampzaliger. Een ongevallenrapport werd zelfs nooit geproduceerd. Men leunde op het onderzoek dat in Nederland werd uitgevoerd. Zo konden uiteindelijk voor dat ongeval de juiste conclusies getrokken worden, maar daar bleven natuurlijk ook tal van vragen over omdat de DFDR niet gevonden werd.
De vliegramp in de Bijlmermeer heeft ook geleerd dat er heel veel aspecten en factoren zijn die mensen ongerust hebben gemaakt. Met de wijsheid van nu moet een eventueel toekomstig onderzoek zich dus niet slechts focussen op technische aspecten, maar zal een veel breder spectrum moeten bestrijken. De mensen, de slachtoffers en hun welbevinden moeten een voorname plaats innemen. Zeker in de huidige tijd waarin complotdenken alom aanwezig is, zal een onderzoek ook buiten de context van een technisch gericht ICAO Annex 13 onderzoek moeten plaatsvinden.
Een ICAO Annex 13-onderzoek is vaak ook een start van nieuw (vervolg)onderzoek dat meestal al begint voordat het eindrapport klaar is. Een vroegtijdige publicatie van het rapport van de vliegramp in de Bijlmermeer leidde ook tot een aantal aanbevelingen tot vervolgonderzoek die voortvarend konden worden opgepakt. Voorbeeld hiervan is het ontwikkelen van camera's waardoor het mogelijk is vanuit de cockpit de motoren te zien, of het ontwikkelen van een veiligheidsmanagement systeem in de bedrijfsvoering van de luchthaven Schiphol.
Het ongevallenonderzoek van EL AL 1862 kenmerkt zich door zijn snelheid en zijn pragmatisme. Het vooronderzoek werd in 1 jaar afgesloten.
Het was bekend dat er een aantal vragen onbeantwoord zouden blijven. Verder onderzoek zou waarschijnlijk geen nieuwe inzichten opleveren en vertragend werken. Na 30 jaren terugkijken, denk ik dat het een juiste conclusie is geweest.
Tegenwoordig voert de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OVV) in Nederland het onderzoek naar luchtvaartongevallen uit.
De organisatie van een ongevallenonderzoek is complex en kan per onderzoek verschillen. In het onderzoek in 1992 met de EL AL-Boeing werd er gewerkt in een matrixorganisatie bestaande uit een centrale aansturing met een groot aantal subgroepen. Nieuw was dat iedereen alle informatie met elkaar kon delen en bespreken. Voor één onderzoeker ter plaatste, bijvoorbeeld in hangar 8, waren er soms wel tien tot twintig experts van de thuisorganisatie betrokken, omdat er vaak veel werk nodig is om vervolgacties uit te zetten. Op een zeker moment waren er circa 40 tot 60 onderzoekers ter plaatse in Hoofddorp, terwijl de ondersteuning op het hoogtepunt van het onderzoek bestond uit wel 400 medewerkers. In het onderstaande heb ik een – onvolledige – schets gegeven van de organisatie van het ongevallenonderzoek en de eraan deelnemende partijen.