Als ik de berichtgeving in de media over een lange periode bekijk, kom ik af en toe nog teksten tegen die uiting geven aan de gedachte dat de Boeing 747 van El Al niet goed onderhouden zou zijn. In het officiële rapport van het ongevallenonderzoek staat juist dat het vliegtuig conform alle regels onderhouden is. Hoe zit dat nu echt?
Voor een vliegtuig uit de transport categorie dat is gecertificeerd volgens luchtwaardigheidsregels (Federal Code of Aviation Regulations, FAR 25) wordt bij certificatie een basis onderhoudsprogramma opgesteld. Dit gebeurt aan de hand van een proces dat de Maintenance Review Board wordt genoemd (zie de button onder). De luchtvaartmaatschappij gebruikt dat basis-programma bij de samenstelling van een eigen onderhoudsprogramma, dat door de eigen luchtwaardigheidsautoriteit dient te worden goedgekeurd. In dit geval volgens ICAO regels door de Civil Aviation Authority van de staat Israel. Dit onderhoudsprogramma wordt in de loop van de levensduur van het vliegtuig aangevuld met de verplichte aanwijzingen die Boeing, Pratt & Whitney en andere fabrikanten van systemen en installaties in het vliegtuig aan de luchtvaartmaatschappij opleggen. De Airworthiness Directives van de Federal Aviation Administration en Israelische autoriteiten moeten altijd worden gevolgd.
Bij een onderzoek kort na het ongeval op 4 oktober 1992 door een expert van het onderzoeksteam en een expert van de Amerikaanse FAA in Tel Aviv bij El Al, bleken de onderhoudsprogramma’s van El Al in principe in orde te zijn. Daarmee voldeed El Al aan de wettelijke en met ICAO overeengekomen vereisten.
Een tweede fase in het proces was de vaststelling of dat onderhoudsprogramma ook correct door El Al werd uitgevoerd. Daartoe vond een speciale langdurige audit plaats in Tel Aviv. Daaruit bleek dat bij El Al zeker niet alles perfect was, maar dat de primaire oorzaak van het ongeval toch niet gezocht moest worden in de uitvoering van het onderhoud. Als men bijvoorbeeld het onderhoud aan de fuse-pins conform de regels toepast en een verplichte inspectie bijvoorbeeld één maal per jaar uitvoert, zoals het inspectieprogramma het voorschrijft, is dat wettelijk correct. Als achteraf blijkt dat de inspectie-frequentie door Boeing te ruim is gekozen (en dat was het geval bij El Al 1862), omdat men de belastingen op de breekbouten niet goed heeft ingeschat of berekend, dan is dat El Al niet verwijtbaar. Als El Al bij een voorgeschreven inspectie een scheur in een breekbout zou hebben gemist, zou dat wel aan El Al verweten kunnen worden.
Er bestond verschil van mening tussen El Al en Boeing of een scheur in één van de breekbouten bij een inspectie zou moeten zijn ontdekt. Die controverse is tot het eind van het ongevallenonderzoek blijven bestaan. Uiteindelijk is het onderzoeksteam daar ‘boven’ gaan staan omdat er niet precies vastgesteld kon worden wie er nu gelijk had. Het bewijs materiaal gaf niet voldoende uitsluitsel. De eindconclusie was dat de hele keten van ontwerp, certificatie, bouw en onderhoud zodanig zwakke plekken had en kwetsbaarheden met zich meebracht, dat in principe de motorophanging niet aan het vereiste veiligheidsniveau voldeed. In die conclusie zijn ook de onderhoudsaspecten verwerkt, maar dat betekent niet dat El Al het vliegtuig slecht onderhouden heeft, of dat het onderhoud bij El Al formeel juridisch tot het ongeval heeft geleid of daarin een primaire factor is geweest. Zie ook de FAA & lessons learned | ongevallenonderzoek EL AL 1862 en de onderhoudsvragen van Flugforensik in Flugforensik | ongevallenonderzoek EL AL 1862.
Dan is er nog een bewering in het boek Going Down Going Down of elders door Vincent Dekker gedaan ((1016) COMPLOT?!: De gênante vertoning rond de Bijlmerramp! - YouTube), dat de Directie Luchtvaart Inspectie of de directeur de heer Wolleswinkel had moeten en kunnen voorkomen dat het vliegtuig van El Al op 4 oktober 1992 had kunnen opstijgen. In principe was dat niet mogelijk: waarom niet?
De Nederlandse staat draagt volgens de overeengekomen internationale verdragen en ICAO-regels de verantwoordelijkheid voor de vliegtuigen die in het Nederlandse luchtvaartuigen-register zijn ingeschreven. De Nederlandse luchtvaartinspectie had destijds geen zeggenschap over de buitenlands geregistreerde vliegtuigen die Schiphol aandeden, tenzij er overduidelijk te constateren was dat er iets mis mee was: bijvoorbeeld als iemand met 3 van de 4 motoren met een Boeing 747 wil vertrekken omdat er 1 motor afgevallen is, dan gaan alle alarmbellen bij iedereen af, te beginnen bij iedereen die het vliegtuig ziet vertrekken en de verkeersleiders in de toren. Dan is ingrijpen noodzakelijk en mogelijk.
Een haarscheurtje in het binnenste van een breekbout bij een El Al Boeing 747 is een verborgen gebrek in een buitenlands geregistreerd vliegtuig dat niet zonder meer opgemerkt kon worden: er kon geen vermoeden bestaan dat de Directie Luchtvaart Inspectie een aanleiding gaf om in te grijpen om het vertrek van het El Al vliegtuig te voorkomen. Als men dat al had willen of kunnen doen, had men de Israelische autoriteiten daarvan op de hoogte moeten stellen. In principe is het betreden van een buitenlands geregistreerd vliegtuig hetzelfde als het betreden van het buitenlands grondgebied, waarvoor toestemming nodig is. De ICAO regels zijn zo ingericht dat iedere staat verantwoordelijk is voor de veiligheid en luchtwaardigheid van de bij die staat ingeschreven luchtvaartuigen.
In de jaren 1990-2000 bestond wel veel bezorgdheid over de zogenaamde ‘risky carriers’: dat waren buitenlands geregistreerde vliegtuigen waarbij openlijk aan de luchtwaardigheid van vliegtuigen werd getwijfeld en aan de uitvoering van het onderhoud in het buitenland. Men trok ook het veiligheidstoezicht van sommige bij ICAO aangesloten landen in twijfel. Er werd een speciaal programma ontwikkeld om toe te zien dat er geen veiligheidsrisico’s in de regio Schiphol en andere luchthavens werden genomen. Er werden regelmatig vliegtuigen aan de grond gehouden (‘aan de ketting gelegd’) totdat de problemen naar tevredenheid waren opgelost. Er ontstond zelfs een zwarte lijst.
El Al is nooit als een ´risky carrier´ gezien, omdat El Al zich aan de ICAO regels hield en een goede en veilige reputatie had.